Zał. nr 01 do SIWZ

Znak sprawy: WR.ROZ.2810.14.2020

	Zamawiający:
	Państwowe Gospodarstwo Wodne Wody Polskie
	Zarząd Zlewni w Zgorzelcu
	ul. Słowackiego 9E 59-900 Zgorzelec

Formularz  Ofertowy

dla zamówienia publicznego prowadzonego w trybie przetargu nieograniczonego na zadanie pod nazwą: „Konserwacja koryt rzek i kanałów na terenie działania Nadzoru Wodnego Lubsko i Nadzoru wodnego w Zgorzelcu z podziałem na części:
1.	Lubata-Roboty utrzymaniowe - wykoszenie i wygrabienie porostu. Udrożnienie koryta
2.	Koci Potok-Roboty utrzymaniowe - wykoszenie i wygrabienie porostu. Udrożnienie koryta
3.	Płonka-Roboty utrzymaniowe - wykoszenie i wygrabienie porostu. Udrożnienie koryta
4.	Mytwa- Roboty utrzymaniowe - wykoszenie i wygrabienie porostu. Udrożnienie koryta 
5.	Lipniak- Roboty utrzymaniowe - wykoszenie i wygrabienie porostu. Udrożnienie koryta
6.	Nieciecz- Roboty utrzymaniowe - wykoszenie i wygrabienie porostu. Udrożnienie koryta
7.	Udrożnienie koryta cieku granicznego Boreczek w km 0+000-0+700
8.	Miedzianka-Roboty utrzymaniowe - wykoszenie i wygrabienie porostu. Udrożnienie koryta
9.	Kanał Przeciwpożarowy w km 0+000÷1+100 gmina Lubsko
10.	Młynówka Późno-Strzegów w km 0+000÷8+850 gmina Gubin
11.	Młynówka Stargard Gubiński w km 0+000÷2+900 gmina Gubin
12.	Rzeka Chwaliszówka w km 0+000÷6+200 gmina Trzebiel
13.	Rzeka Ładzica w km 0+000÷9+100 gmina Gubin”
zwanego dalej „zamówieniem”.
Składający ofertę wykonawca / wykonawcy:
Zarejestrowana nazwa wykonawcy / wykonawców
..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Adres/adresy wykonawcy/wykonawców:
..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Numer telefonu.....................................Numer faksu/e-mail..........................................................
Numer telefonu.................................... Numer faksu/e-mail...........................................................
Regon.....................................................NIP...........................................................................
Regon.....................................................NIP...........................................................................
Oświadczamy, że składamy ofertę jako podmiot wspólny w rozumieniu art. 23 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo Zamówień Publicznych. (jeżeli dotyczy)
Oświadczamy, że w skład podmiotu wspólnego wchodzą następujące podmioty:
a) nazwa: ………………………………., z siedzibą w ……………., przy ulicy……………;
b) nazwa: ………………………………., z siedzibą w ……………., przy ulicy……………;
c) nazwa: ………………………………., z siedzibą w ……………., przy ulicy……………;

Oświadczamy, że do reprezentowania podmiotu wspólnego upoważniony jest/są:
a) Pan/Pani ………………………………………………………………….;
b) Pan/Pani …………………………………………………………………;

Osoby/osoba te/ta są/jest upoważnione:
- do reprezentowania podmiotu wspólnego w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego na: 
Konserwacja koryt rzek i kanałów na terenie działania Nadzoru Wodnego Lubsko i Nadzoru wodnego w Zgorzelcu z podziałem na części:
1.	Lubata-Roboty utrzymaniowe - wykoszenie i wygrabienie porostu. Udrożnienie koryta
2.	Koci Potok-Roboty utrzymaniowe - wykoszenie i wygrabienie porostu. Udrożnienie koryta
3.	Płonka-Roboty utrzymaniowe - wykoszenie i wygrabienie porostu. Udrożnienie koryta
4.	Mytwa- Roboty utrzymaniowe - wykoszenie i wygrabienie porostu. Udrożnienie koryta 
5.	Lipniak- Roboty utrzymaniowe - wykoszenie i wygrabienie porostu. Udrożnienie koryta
6.	Nieciecz- Roboty utrzymaniowe - wykoszenie i wygrabienie porostu. Udrożnienie koryta
7.	Udrożnienie koryta cieku granicznego Boreczek w km 0+000-0+700
8.	Miedzianka-Roboty utrzymaniowe - wykoszenie i wygrabienie porostu. Udrożnienie koryta
9.	Kanał Przeciwpożarowy w km 0+000÷1+100 gmina Lubsko
10.	Młynówka Późno-Strzegów w km 0+000÷8+850 gmina Gubin
11.	Młynówka Stargard Gubiński w km 0+000÷2+900 gmina Gubin
12.	Rzeka Chwaliszówka w km 0+000÷6+200 gmina Trzebiel
13.	Rzeka Ładzica w km 0+000÷9+100 gmina Gubin”

.– numer postępowania  WR.ROZ.2810.14.2020
lub
- do reprezentowania podmiotu wspólnego w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego na: 
„Konserwacja koryt rzek i kanałów na terenie działania Nadzoru Wodnego Lubsko i Nadzoru wodnego w Zgorzelcu z podziałem na części:
1.	Lubata-Roboty utrzymaniowe - wykoszenie i wygrabienie porostu. Udrożnienie koryta
2.	Koci Potok-Roboty utrzymaniowe - wykoszenie i wygrabienie porostu. Udrożnienie koryta
3.	Płonka-Roboty utrzymaniowe - wykoszenie i wygrabienie porostu. Udrożnienie koryta
4.	Mytwa- Roboty utrzymaniowe - wykoszenie i wygrabienie porostu. Udrożnienie koryta 
5.	Lipniak- Roboty utrzymaniowe - wykoszenie i wygrabienie porostu. Udrożnienie koryta
6.	Nieciecz- Roboty utrzymaniowe - wykoszenie i wygrabienie porostu. Udrożnienie koryta
7.	Udrożnienie koryta cieku granicznego Boreczek w km 0+000-0+700
8.	Miedzianka-Roboty utrzymaniowe - wykoszenie i wygrabienie porostu. Udrożnienie koryta
9.	Kanał Przeciwpożarowy w km 0+000÷1+100 gmina Lubsko
10.	Młynówka Późno-Strzegów w km 0+000÷8+850 gmina Gubin
11.	Młynówka Stargard Gubiński w km 0+000÷2+900 gmina Gubin
12.	Rzeka Chwaliszówka w km 0+000÷6+200 gmina Trzebiel
13.	Rzeka Ładzica w km 0+000÷9+100 gmina Gubin”

– numer postępowania WR.ROZ.2810.14.2020
i zawarcia umowy w sprawie zamówienia publicznego. *

Korespondencję dotyczącą postępowania dla podmiotu wspólnego należy kierować na adres: 
…………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………........……....
…………………………………………………………………………………………………..	

1. Po zapoznaniu się ze Specyfikacją Istotnych Warunków Zamówienia i załącznikami do niej oraz wzorem umowy składam/ składamy ofertę wykonania: 
Część 1 Lubata-Roboty utrzymaniowe - wykoszenie i wygrabienie porostu. Udrożnienie koryta

kwota brutto. . . . . . . . . . . . . .  . . . . zł 
  słownie :  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . ……. . . . . . . . . . . . . .zł,
   w tym podatek VAT . . . . . . . . %, 
kwota netto………………….……. zł 
słownie :  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . …….. . . .zł.
Szczegółowe obliczenie ceny zawiera „ tabela przedmiar robót”, stanowiąca załącznik nr …. ……naszej oferty.
b) oferujemy termin płatności …… …… (min. 14 dni  max 30 dni )- kryterium oceny ofert.

Cześć 2 Koci Potok-Roboty utrzymaniowe - wykoszenie i wygrabienie porostu. Udrożnienie koryta
kwota brutto. . . . . . . . . . . . . .  . . . . zł 
słownie :  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . ……. . . . . . . . . . . . . .zł,
w tym podatek VAT . . . . . . . . %, 
kwota netto………………….……. zł 
słownie :  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . …….. . . .zł.
Szczegółowe obliczenie ceny zawiera „ tabela przedmiar robót”, stanowiąca załącznik nr …. ……naszej oferty.
b) oferujemy termin płatności …… …… (min. 14 dni  max 30 dni )- kryterium oceny ofert.

Część 3 Płonka-Roboty utrzymaniowe - wykoszenie i wygrabienie porostu. Udrożnienie koryta

kwota brutto. . . . . . . . . . . . . .  . . . . zł 
słownie :  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . ……. . . . . . . . . . . . . .zł,
w tym podatek VAT . . . . . . . . %, 
kwota netto………………….……. zł 
słownie :  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . …….. . . .zł.
Szczegółowe obliczenie ceny zawiera „ tabela przedmiar robót”, stanowiąca załącznik nr …. ……naszej oferty.
b) oferujemy termin płatności …… …… (min. 14 dni  max 30 dni )- kryterium oceny ofert.

Część 4  Mytwa- Roboty utrzymaniowe - wykoszenie i wygrabienie porostu. Udrożnienie koryta 

kwota brutto. . . . . . . . . . . . . .  . . . . zł 
słownie :  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . ……. . . . . . . . . . . . . .zł,
w tym podatek VAT . . . . . . . . %, 
kwota netto………………….……. zł 
słownie :  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . …….. . . .zł.
Szczegółowe obliczenie ceny zawiera „ tabela przedmiar robót”, stanowiąca załącznik nr …. ……naszej oferty.
b) oferujemy termin płatności …… …… (min. 14 dni  max 30 dni )- kryterium oceny ofert.

Część 5 Lipniak- Roboty utrzymaniowe - wykoszenie i wygrabienie porostu. Udrożnienie koryta

kwota brutto. . . . . . . . . . . . . .  . . . . zł 
słownie :  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . ……. . . . . . . . . . . . . .zł,
w tym podatek VAT . . . . . . . . %, 
kwota netto………………….……. zł 
słownie :  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . …….. . . .zł.
Szczegółowe obliczenie ceny zawiera „ tabela przedmiar robót”, stanowiąca załącznik nr …. ……naszej oferty.
b) oferujemy termin płatności …… …… (min. 14 dni  max 30 dni )- kryterium oceny ofert.

Część 6 Nieciecz- Roboty utrzymaniowe - wykoszenie i wygrabienie porostu. Udrożnienie koryta
kwota brutto. . . . . . . . . . . . . .  . . . . zł 
słownie :  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . ……. . . . . . . . . . . . . .zł,
w tym podatek VAT . . . . . . . . %, 
kwota netto………………….……. zł 
słownie :  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . …….. . . .zł.
Szczegółowe obliczenie ceny zawiera „ tabela przedmiar robót”, stanowiąca załącznik nr …. ……naszej oferty.
b) oferujemy termin płatności …… …… (min. 14 dni  max 30 dni )- kryterium oceny ofert.

Część  7  Udrożnienie koryta cieku granicznego Boreczek w km 0+000-0+700

kwota brutto. . . . . . . . . . . . . .  . . . . zł 
słownie :  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . ……. . . . . . . . . . . . . .zł,
w tym podatek VAT . . . . . . . . %, 
kwota netto………………….……. zł 
słownie :  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . …….. . . .zł.
Szczegółowe obliczenie ceny zawiera „ tabela przedmiar robót”, stanowiąca załącznik nr …. ……naszej oferty.
b) oferujemy termin płatności …… …… (min. 14 dni  max 30 dni )- kryterium oceny ofert.

Część  8  Miedzianka-Roboty utrzymaniowe - wykoszenie i wygrabienie porostu. Udrożnienie koryta

kwota brutto. . . . . . . . . . . . . .  . . . . zł 
słownie :  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . ……. . . . . . . . . . . . . .zł,
w tym podatek VAT . . . . . . . . %, 
kwota netto………………….……. zł 
słownie :  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . …….. . . .zł.
Szczegółowe obliczenie ceny zawiera „ tabela przedmiar robót”, stanowiąca załącznik nr …. ……naszej oferty.
b) oferujemy termin płatności …… …… (min. 14 dni  max 30 dni )- kryterium oceny ofert.

Część  9 Kanał Przeciwpożarowy w km 0+000÷1+100 gmina Lubsko

kwota brutto. . . . . . . . . . . . . .  . . . . zł 
słownie :  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . ……. . . . . . . . . . . . . .zł,
w tym podatek VAT . . . . . . . . %, 
kwota netto………………….……. zł 
słownie :  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . …….. . . .zł.
Szczegółowe obliczenie ceny zawiera „ tabela przedmiar robót”, stanowiąca załącznik nr …. ……naszej oferty.
b) oferujemy termin płatności …… …… (min. 14 dni  max 30 dni )- kryterium oceny ofert.

Część  10 Młynówka Późno-Strzegów w km 0+000÷8+850 gmina Gubin

kwota brutto. . . . . . . . . . . . . .  . . . . zł 
słownie :  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . ……. . . . . . . . . . . . . .zł,
w tym podatek VAT . . . . . . . . %, 
kwota netto………………….……. zł 
słownie :  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . …….. . . .zł.
Szczegółowe obliczenie ceny zawiera „ tabela przedmiar robót”, stanowiąca załącznik nr …. ……naszej oferty.
b) oferujemy termin płatności …… …… (min. 14 dni  max 30 dni )- kryterium oceny ofert.
Część  11 Młynówka Stargard Gubiński w km 0+000÷2+900 gmina Gubin

kwota brutto. . . . . . . . . . . . . .  . . . . zł 
słownie :  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . ……. . . . . . . . . . . . . .zł,
w tym podatek VAT . . . . . . . . %, 
kwota netto………………….……. zł 
słownie :  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . …….. . . .zł.
Szczegółowe obliczenie ceny zawiera „ tabela przedmiar robót”, stanowiąca załącznik nr …. ……naszej oferty.
b) oferujemy termin płatności …… …… (min. 14 dni  max 30 dni )- kryterium oceny ofert.

Część  12 Rzeka Chwaliszówka w km 0+000÷6+200 gmina Trzebiel

kwota brutto. . . . . . . . . . . . . .  . . . . zł 
słownie :  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . ……. . . . . . . . . . . . . .zł,
w tym podatek VAT . . . . . . . . %, 
kwota netto………………….……. zł 
słownie :  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . …….. . . .zł.
Szczegółowe obliczenie ceny zawiera „ tabela przedmiar robót”, stanowiąca załącznik nr …. ……naszej oferty.
b) oferujemy termin płatności …… …… (min. 14 dni  max 30 dni )- kryterium oceny ofert.
Część  13
kwota brutto. . . . . . . . . . . . . .  . . . . zł 
słownie :  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . ……. . . . . . . . . . . . . .zł,
w tym podatek VAT . . . . . . . . %, 
kwota netto………………….……. zł 
słownie :  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . …….. . . .zł.
Szczegółowe obliczenie ceny zawiera „ tabela przedmiar robót”, stanowiąca załącznik nr …. ……naszej oferty.
b) oferujemy termin płatności …… …… (min. 14 dni  max 30 dni )- kryterium oceny ofert.

Część  13 Rzeka Ładzica w km 0+000÷9+100 gmina Gubin”

kwota brutto. . . . . . . . . . . . . .  . . . . zł 
słownie :  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . ……. . . . . . . . . . . . . .zł,
w tym podatek VAT . . . . . . . . %, 
kwota netto………………….……. zł 
słownie :  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . …….. . . .zł.
Szczegółowe obliczenie ceny zawiera „ tabela przedmiar robót”, stanowiąca załącznik nr …. ……naszej oferty.
b) oferujemy termin płatności …… …… (min. 14 dni  max 30 dni )- kryterium oceny ofert.

Informuje, że wybór oferty będzie / nie będzie prowadzić do powstania obowiązku podatkowego.
………………………………………………………………………………………..…………. …………………………………………………………………………………………………..
Zgodnie z art. 91 ust. 3a Pzp jeżeli złożono ofertę, której wybór prowadziłby do powstania u zamawiającego obowiązku podatkowego zgodnie z przepisami o podatku od towarów i usług, zamawiający w celu oceny takiej oferty dolicza do przedstawionej w niej ceny podatek od towarów i usług, który miałby obowiązek rozliczyć zgodnie z tymi przepisami. 
Wykonawca, składając ofertę, informuje zamawiającego, czy wybór oferty będzie prowadzić do powstania u zamawiającego obowiązku podatkowego, wskazując nazwę (rodzaj) towaru lub usługi, których dostawa lub świadczenie będzie prowadzić do jego powstania, oraz wskazując ich wartość bez kwoty podatku.
2. Oferuję/ oferujemy wykonanie zamówienia w terminie wskazanym w pkt. 5  SIWZ.

3. Oświadczam/ oświadczamy, że zapoznałem/ zapoznaliśmy się z treścią Specyfikacji      Istotnych Warunków Zamówienia (SIWZ) i nie wnoszę/ nie wnosimy żadnych zastrzeżeń.
4. Zgodnie ze Specyfikacją Istotnych Warunków Zamówienia (SIWZ) gwarantuję/ gwarantujemy wykonanie całości zamówienia zgodnie z wiedzą techniczną i obowiązującymi przepisami i normami oraz z należytą starannością.
5. Wadium w wysokości zgodnej z  pkt. 8 SIWZ :               zł (słownie:……………..) zostało wniesione w dniu .............................. w formie....................
6. Oświadczam/ oświadczamy o związaniu ofertą przez okres 60 dni od dnia  upływu terminu składania ofert.
7.  Do niniejszego formularza załączam/ załączamy dokumenty i oświadczenia, zgodnie 
z wymaganiami zawartymi w pkt.10  Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia (SIWZ).
8. Zastrzegam/ zastrzegamy informacje zawarte w załącznikach nr ........... mojej/ naszej oferty. Stanowią one tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu art. 11 ust. 4 Ustawy 
o Zwalczaniu Nieuczciwej Konkurencji (tj. Dz. U. z 2018 r  poz. 419, 1637) i nie mogą być udostępniane innym uczestnikom postępowania. 
Jednocześnie w załączniku nr ……. przedstawiam uzasadnienie dokonanego zastrzeżenia.
9. Akceptuję/ akceptujemy bez zastrzeżeń postanowienia umowne i zobowiązuję się/ zobowiązujemy się do zawarcia umowy na warunkach określonych w załączonym wzorze umowy.
10. W przypadku wyboru mojej/ naszej oferty zobowiązuję/ zobowiązujemy się do zawarcia pisemnej umowy w miejscu i terminie wskazanym przez Zamawiającego.
11.Wykonawca jest mikroprzedsiębiorstwem / małym przedsiębiorstwem / średnim przedsiębiorstwem.
Zgodnie z art. 104 ustawy o swobodzie działalności gospodarczej za mikroprzedsiębiorcę uważa się przedsiębiorcę, który w co najmniej jednym z dwóch ostatnich lat obrotowych:
•	zatrudniał średniorocznie mniej niż 10 pracowników oraz
•	osiągnął roczny obrót netto ze sprzedaży towarów, wyrobów i usług oraz operacji finansowych nieprzekraczający równowartości 
w złotych 2 milionów euro, lub sumy aktywów jego bilansu sporządzonego na koniec jednego z tych lat nie przekroczyły równowartości w złotych 2 milionów euro.
Za małego przedsiębiorcę uważa się przedsiębiorcę, który w co najmniej jednym z dwóch ostatnich lat obrotowych:
•	zatrudniał średniorocznie mniej niż 50 pracowników oraz
•	osiągnął roczny obrót netto ze sprzedaży towarów, wyrobów i usług oraz operacji finansowych nieprzekraczający równowartości 
w złotych 10 milionów euro, lub sumy aktywów jego bilansu sporządzonego na koniec jednego z tych lat nie przekroczyły równowartości w złotych 10 milionów euro.
Za średniego przedsiębiorcę uważa się przedsiębiorcę, który w co najmniej jednym z dwóch ostatnich lat obrotowych:
•	zatrudniał średniorocznie mniej niż 250 pracowników oraz
•	osiągnął roczny obrót netto ze sprzedaży towarów, wyrobów i usług oraz operacji finansowych nieprzekraczający równowartości 
w złotych 50 milionów euro, lub sumy aktywów jego bilansu sporządzonego na koniec jednego z tych lat nie przekroczyły równowartości w złotych 43 milionów euro.
12.Oświadczam, że wypełniłem obowiązki informacyjne przewidziane w art. 13 lub art. 14 RODO1) wobec osób fizycznych, od których dane osobowe bezpośrednio lub pośrednio pozyskałem w celu ubiegania się o udzielenie zamówienia publicznego w niniejszym postępowaniu.*
13.	Nie zamierzam/ nie zamierzamy powierzyć żadnej części zamówienia podwykonawcom/ Zamierzam/zamierzamy powierzyć podwykonawcom część zamówienia 
Część zamówienia	Nazwa podwykonawcy	

12.	 Oferta została złożona na  .............. kolejno ponumerowanych stronach. 
 Od strony nr ............. do strony nr ................. w skład oferty wchodzi ............. załączników.

……………………., dnia ..........................

    ..................................................................
(pieczęć i podpis osoby / osób uprawnionej / uprawnionych do reprezentowania wykonawcy / wykonawców 
w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego)

______________________________
1) rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016, str. 1). 

* W przypadku gdy wykonawca nie przekazuje danych osobowych innych niż bezpośrednio jego dotyczących lub zachodzi wyłączenie stosowania obowiązku informacyjnego, stosownie do art. 13 ust. 4 lub art. 14 ust. 5 RODO treści oświadczenia wykonawca nie składa (usunięcie treści oświadczenia np. przez jego wykreślenie).

Załącznik 1 c do formularza ofertowego 

Znak sprawy: WR.ROZ.2810.14.2020

Zamawiający:
Państwowe Gospodarstwo Wodne Wody Polskie
Zarząd Zlewni w Zgorzelcu
ul. Słowackiego 9E 59-900 Zgorzelec

Wykonawca:
………………………………………………………………………………………………………………………
(pełna nazwa/firma, adres, w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG)
reprezentowany przez:
……………………………………………………………………………….………………………………………
(imię, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji)

OŚWIADCZENIE WYKONAWCY  
DOTYCZĄCE PRZESŁANEK WYKLUCZENIA Z POSTĘPOWANIA
składane na podstawie art. 25a ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. 
 Prawo zamówień publicznych (dalej jako: ustawa Pzp), 

Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego pn. Konserwacja koryt rzek i kanałów na terenie działania Nadzoru Wodnego Lubsko i Nadzoru wodnego w Zgorzelcu z podziałem na części:
14.	Lubata-Roboty utrzymaniowe - wykoszenie i wygrabienie porostu. Udrożnienie koryta
15.	Koci Potok-Roboty utrzymaniowe - wykoszenie i wygrabienie porostu. Udrożnienie koryta
16.	Płonka-Roboty utrzymaniowe - wykoszenie i wygrabienie porostu. Udrożnienie koryta
17.	Mytwa- Roboty utrzymaniowe - wykoszenie i wygrabienie porostu. Udrożnienie koryta 
18.	Lipniak- Roboty utrzymaniowe - wykoszenie i wygrabienie porostu. Udrożnienie koryta
19.	Nieciecz- Roboty utrzymaniowe - wykoszenie i wygrabienie porostu. Udrożnienie koryta
20.	Udrożnienie koryta cieku granicznego Boreczek w km 0+000-0+700
21.	Miedzianka-Roboty utrzymaniowe - wykoszenie i wygrabienie porostu. Udrożnienie koryta
22.	Kanał Przeciwpożarowy w km 0+000÷1+100 gmina Lubsko
23.	Młynówka Późno-Strzegów w km 0+000÷8+850 gmina Gubin
24.	Młynówka Stargard Gubiński w km 0+000÷2+900 gmina Gubin
25.	Rzeka Chwaliszówka w km 0+000÷6+200 gmina Trzebiel
26.	Rzeka Ładzica w km 0+000÷9+100 gmina Gubin”

OŚWIADCZENIA DOTYCZĄCE WYKONAWCY:

1.	Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie 
art. 24 ust 1 pkt 12 - 23 ustawy Pzp.
*Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie 
art. 24 ust. 5 pkt. 1 ustawy Pzp.

…………….……. (miejscowość), dnia ………….……. r. 

							…………………………………………
(podpis)

Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. …………. ustawy Pzp (podać mającą zastosowanie podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 24 ust. 1 pkt 13-14, 16-20 lub art. 24 ust. 5 ustawy Pzp). Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością, na podstawie art. 24 ust. 8 ustawy Pzp podjąłem następujące środki naprawcze: …………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………..

…………….……. (miejscowość), dnia …………………. r. 

							…………………………………………
(podpis)

OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODMIOTU,
 NA KTÓREGO ZASOBY POWOŁUJE SIĘ WYKONAWCA:

Oświadczam, że następujący/e podmiot/y, na którego/ych zasoby powołuję się w niniejszym postępowaniu, tj.: …………………………………………………………………….…………………………………………………..
                              (podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) 
nie podlega/ją wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia.

…………….……. dnia …………………. r.
       (miejscowość), 
							…………………………………………
(podpis)

OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI:

Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne 
i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji.

…………….……. (miejscowość), dnia …………………. r. 
							             …………………………………………
      (podpis

Załącznik 1 d do formularza ofertowego
Znak sprawy: WR.ROZ.2810.14.2020

Zamawiający:
Państwowe Gospodarstwo Wodne Wody Polskie
Zarząd Zlewni w Zgorzelcu
ul. Słowackiego 9E 59-900 Zgorzelec

Wykonawca:
………………………………………………………………………………………………………………………
(pełna nazwa/firma, adres, w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG)
reprezentowany przez:
……………………………………………………………………………….………………………………………
(imię, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji)

OŚWIADCZENIE WYKONAWCY  
DOTYCZĄCE SPEŁNIANIA WARUNKÓW UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU
składane na podstawie art. 25a ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. 
 Prawo zamówień publicznych (dalej jako: ustawa Pzp), 

Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego pn. Konserwacja koryt rzek i kanałów na terenie działania Nadzoru Wodnego Lubsko i Nadzoru wodnego w Zgorzelcu z podziałem na części:
27.	Lubata-Roboty utrzymaniowe - wykoszenie i wygrabienie porostu. Udrożnienie koryta
28.	Koci Potok-Roboty utrzymaniowe - wykoszenie i wygrabienie porostu. Udrożnienie koryta
29.	Płonka-Roboty utrzymaniowe - wykoszenie i wygrabienie porostu. Udrożnienie koryta
30.	Mytwa- Roboty utrzymaniowe - wykoszenie i wygrabienie porostu. Udrożnienie koryta 
31.	Lipniak- Roboty utrzymaniowe - wykoszenie i wygrabienie porostu. Udrożnienie koryta
32.	Nieciecz- Roboty utrzymaniowe - wykoszenie i wygrabienie porostu. Udrożnienie koryta
33.	Udrożnienie koryta cieku granicznego Boreczek w km 0+000-0+700
34.	Miedzianka-Roboty utrzymaniowe - wykoszenie i wygrabienie porostu. Udrożnienie koryta
35.	Kanał Przeciwpożarowy w km 0+000÷1+100 gmina Lubsko
36.	Młynówka Późno-Strzegów w km 0+000÷8+850 gmina Gubin
37.	Młynówka Stargard Gubiński w km 0+000÷2+900 gmina Gubin
38.	Rzeka Chwaliszówka w km 0+000÷6+200 gmina Trzebiel
39.	Rzeka Ładzica w km 0+000÷9+100 gmina Gubin”

oświadczam, co następuje:

INFORMACJA DOTYCZĄCA WYKONAWCY:

Oświadczam, że spełniam warunki udziału w postępowaniu określone przez zamawiającego w      specyfikacji istotnych warunków zamówienia w rozdziale IX

…………….……. (miejscowość), dnia ………….……. r. 
							…………………………………………
(podpis)

INFORMACJA W ZWIĄZKU Z POLEGANIEM NA ZASOBACH INNYCH PODMIOTÓW: 
Oświadczam, że w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, określonych przez zamawiającego w specyfikacji istotnych warunków zamówienia w rozdziale IX, polegam na zasobach następującego/ych podmiotu/ów: …………………………………………………………………………………………………………………
..……………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………., w następującym zakresie: 
……………………………………………………………………………………………..…………………
………………………………………………………………………………………………………………… (wskazać podmiot i określić odpowiedni zakres dla wskazanego podmiotu). 

…………….……. (miejscowość), dnia ………….……. r. 

							 …………………………………………
(podpis)

OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI:

Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne 
i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji.

…………….……. (miejscowość), dnia ………….……. r. 

							…………………………………………
(podpis)

Załącznik 1 a do formularza ofertowego

Niniejsze oświadczenie należy złożyć  w terminie 3 dni od zamieszczenia na stronie internetowej informacji 
dotyczących kwoty, jaką zamawiający zamierza przeznaczyć na sfinansowanie zamówienia, firm oraz adresów wykonawców, którzy złożyli oferty w terminie, ceny, terminu wykonania zamówienia, okresu gwarancji i warunków płatności zawartych w ofertach.
Wraz ze złożeniem oświadczenia, wykonawca może przedstawić dowody, że powiązania z innym wykonawcą nie prowadzą do zakłócenia konkurencji w postępowaniu o udzielenie zamówienia

…………………………….
  ( nazwa Wykonawcy)

Oświadczenie Wykonawcy
(zgodnie z treścią art. 24 ust. 11 ustawy)

Na zadanie pod nazwą: 
Konserwacja koryt rzek i kanałów na terenie działania Nadzoru Wodnego Lubsko i Nadzoru wodnego w Zgorzelcu z podziałem na części:
40.	Lubata-Roboty utrzymaniowe - wykoszenie i wygrabienie porostu. Udrożnienie koryta
41.	Koci Potok-Roboty utrzymaniowe - wykoszenie i wygrabienie porostu. Udrożnienie koryta
42.	Płonka-Roboty utrzymaniowe - wykoszenie i wygrabienie porostu. Udrożnienie koryta
43.	Mytwa- Roboty utrzymaniowe - wykoszenie i wygrabienie porostu. Udrożnienie koryta 
44.	Lipniak- Roboty utrzymaniowe - wykoszenie i wygrabienie porostu. Udrożnienie koryta
45.	Nieciecz- Roboty utrzymaniowe - wykoszenie i wygrabienie porostu. Udrożnienie koryta
46.	Udrożnienie koryta cieku granicznego Boreczek w km 0+000-0+700
47.	Miedzianka-Roboty utrzymaniowe - wykoszenie i wygrabienie porostu. Udrożnienie koryta
48.	Kanał Przeciwpożarowy w km 0+000÷1+100 gmina Lubsko
49.	Młynówka Późno-Strzegów w km 0+000÷8+850 gmina Gubin
50.	Młynówka Stargard Gubiński w km 0+000÷2+900 gmina Gubin
51.	Rzeka Chwaliszówka w km 0+000÷6+200 gmina Trzebiel
52.	Rzeka Ładzica w km 0+000÷9+100 gmina Gubin”

Informuję, że nie należę do żadnej grupy kapitałowej, o której mowa w treści art. 24 ust. 1 pkt 23 ustawy Prawo Zamówień Publicznych (tj. Dz. U. z 2018 r. poz. 1986 z późn. zm.) – w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (tj. Dz. U. z 2017 r., poz. 229 z późn. zm.)*

Informuję, że nie należę do grupy kapitałowej, o której mowa w treści art. 24 ust. 1 pkt 23 ustawy Prawo Zamówień Publicznych (tj. Dz. U. z 2018 r. poz. 1986 z późn. zm.) – w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (tj. Dz. U. z 2017 r., poz. 229 z późn. zm.)*\

Informuję, że należę do grupy kapitałowej o której mowa w treści art. 24 ust. 1 pkt 23 ustawy Prawo Zamówień Publicznych (tj. Dz. U. z 2018 r. poz. 1986 z późn. zm.) – w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (tj. Dz. U. z 2017 r., poz. 229 z późn. zm.), z Wykonawcami, którzy złożyli oferty w ww. postępowaniu 
…………………………………………..……………………………………..……………………………….. 
Jednocześnie, oświadczam, że powiązania z Wykonawcą / Wykonawcami należącym / należącymi do tej samej grupy kapitałowej nie prowadzą do zakłócenia konkurencji w postępowaniu o udzielenie zamówienia.

* niepotrzebne skreślić

………………., dnia……………….	  

…………………………………………
								     (podpis Wykonawcy, pieczęć)

Zamawiający zwraca się do wykonawcy o udzielenie w określonym terminie wyjaśnień dotyczących powiązań, 
o których mowa w art. 24 ust. 1 pkt 23, istniejących między przedsiębiorcami, w celu ustalenia, czy zachodzą przesłanki wykluczenia wykonawcy.Zamawiający, oceniając wyjaśnienia, bierze pod uwagę obiektywne czynniki, w szczególności wpływ powiązań, 
o których mowa w art. 24 ust. 1 pkt 23, istniejących między przedsiębiorcami, na ich zachowania w postępowaniu oraz przestrzeganie zasady uczciwej konkurencji. 

Zał. nr 16 do SIWZ na WEZWANIE

                                                               
                                                                           
Znak sprawy: WR.ROZ.281.450.2019

Zamawiający:
Państwowe Gospodarstwo Wodne Wody Polskie
Zarząd Zlewni w Zgorzelcu
ul. Słowackiego 9E 59-900 Zgorzelec

Wykonawca:
………………………………………………………………………………………………………………………
(pełna nazwa/firma, adres, w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG)
reprezentowany przez:
……………………………………………………………………………….………………………………………
(imię, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji)

WYKAZ   USŁUG  WYKONAWCY

Składając ofertę w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego na wykonanie zamówienia pn.: Konserwacja koryt rzek i kanałów na terenie działania Nadzoru Wodnego Lubsko i Nadzoru wodnego w Zgorzelcu z podziałem na części:
53.	Lubata-Roboty utrzymaniowe - wykoszenie i wygrabienie porostu. Udrożnienie koryta
54.	Koci Potok-Roboty utrzymaniowe - wykoszenie i wygrabienie porostu. Udrożnienie koryta
55.	Płonka-Roboty utrzymaniowe - wykoszenie i wygrabienie porostu. Udrożnienie koryta
56.	Mytwa- Roboty utrzymaniowe - wykoszenie i wygrabienie porostu. Udrożnienie koryta 
57.	Lipniak- Roboty utrzymaniowe - wykoszenie i wygrabienie porostu. Udrożnienie koryta
58.	Nieciecz- Roboty utrzymaniowe - wykoszenie i wygrabienie porostu. Udrożnienie koryta
59.	Udrożnienie koryta cieku granicznego Boreczek w km 0+000-0+700
60.	Miedzianka-Roboty utrzymaniowe - wykoszenie i wygrabienie porostu. Udrożnienie koryta
61.	Kanał Przeciwpożarowy w km 0+000÷1+100 gmina Lubsko
62.	Młynówka Późno-Strzegów w km 0+000÷8+850 gmina Gubin
63.	Młynówka Stargard Gubiński w km 0+000÷2+900 gmina Gubin
64.	Rzeka Chwaliszówka w km 0+000÷6+200 gmina Trzebiel
65.	Rzeka Ładzica w km 0+000÷9+100 gmina Gubin”

na potwierdzenie spełnienia warunku posiadania zdolności technicznej lub zawodowej opisanego przez Zamawiającego, oświadczam, że reprezentowana przeze mnie firma zrealizowała w ciągu ostatnich  3-ch lat (przed upływem terminu składania ofert) następujące zamówienia: 

Lp.	Rodzaj prac utrzymaniowych (zakres prac zrealizowanego zamówienia)	Wartość brutto (zł), w tym w wymaganym zakresie	Data wykonania 
(od… do …)	Miejsce wykonania 	Podmiot, na rzecz którego usługi  zostały wykonane (nazwa, adres)	
1	2	3	4	5	6	

	

					

					

…………….……. dnia …………………. r.
(miejscowość)										  …………………………………………
               (podpis)

Zał. nr 17 do SIWZ na WEZWANIE

Znak sprawy: WR.ROZ.2810.14.2020

Zamawiający:
Państwowe Gospodarstwo Wodne Wody Polskie
Zarząd Zlewni w Zgorzelcu
ul. Słowackiego 9E 59-900 Zgorzelec

Wykonawca:
………………………………………………………………………………………………………………………
(pełna nazwa/firma, adres, w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG)
reprezentowany przez:
……………………………………………………………………………….………………………………………
(imię, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji)

WYKAZ   OSÓB
Składając ofertę w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego na wykonanie zamówienia pn.: Konserwacja koryt rzek i kanałów na terenie działania Nadzoru Wodnego Lubsko i Nadzoru wodnego w Zgorzelcu z podziałem na części:
66.	Lubata-Roboty utrzymaniowe - wykoszenie i wygrabienie porostu. Udrożnienie koryta
67.	Koci Potok-Roboty utrzymaniowe - wykoszenie i wygrabienie porostu. Udrożnienie koryta
68.	Płonka-Roboty utrzymaniowe - wykoszenie i wygrabienie porostu. Udrożnienie koryta
69.	Mytwa- Roboty utrzymaniowe - wykoszenie i wygrabienie porostu. Udrożnienie koryta 
70.	Lipniak- Roboty utrzymaniowe - wykoszenie i wygrabienie porostu. Udrożnienie koryta
71.	Nieciecz- Roboty utrzymaniowe - wykoszenie i wygrabienie porostu. Udrożnienie koryta
72.	Udrożnienie koryta cieku granicznego Boreczek w km 0+000-0+700
73.	Miedzianka-Roboty utrzymaniowe - wykoszenie i wygrabienie porostu. Udrożnienie koryta
74.	Kanał Przeciwpożarowy w km 0+000÷1+100 gmina Lubsko
75.	Młynówka Późno-Strzegów w km 0+000÷8+850 gmina Gubin
76.	Młynówka Stargard Gubiński w km 0+000÷2+900 gmina Gubin
77.	Rzeka Chwaliszówka w km 0+000÷6+200 gmina Trzebiel
78.	Rzeka Ładzica w km 0+000÷9+100 gmina Gubin”

Oświadczam/y, że zamówienie będzie wykonywać lub będzie uczestniczyć w wykonywaniu zamówienia następująca osoba:

Imię i nazwisko	Zakres wykonywanych czynności	Wykształcenie	Kwalifikacje zawodowe, uprawnienia	Doświadczenie 
w latach	Podstawa do dysponowania tymi osobami	
1	2	3	4	5	6	

						

…………….……. dnia …………………. r.
(miejscowość)																			 			  …………………………………………
               (podpis)

Zał. nr 22 do SIWZ na WEZWANIE

Znak sprawy: WR.ROZ.2810.14.2020

Zamawiający:
Państwowe Gospodarstwo Wodne Wody Polskie
Zarząd Zlewni w Zgorzelcu
ul. Słowackiego 9E 59-900 Zgorzelec

Wykonawca:
…………………………………………………………………………………………
 (pełna nazwa/firma, adres, w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG)
reprezentowany przez:
……………………………………………
(imię, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji)

Tel/fax………………………………………………

Adres mailowy…………………………………….

OŚWIADCZENIE WYKONAWCY

Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego pn. Konserwacja koryt rzek i kanałów na terenie działania Nadzoru Wodnego Lubsko i Nadzoru wodnego w Zgorzelcu z podziałem na części:
79.	Lubata-Roboty utrzymaniowe - wykoszenie i wygrabienie porostu. Udrożnienie koryta
80.	Koci Potok-Roboty utrzymaniowe - wykoszenie i wygrabienie porostu. Udrożnienie koryta
81.	Płonka-Roboty utrzymaniowe - wykoszenie i wygrabienie porostu. Udrożnienie koryta
82.	Mytwa- Roboty utrzymaniowe - wykoszenie i wygrabienie porostu. Udrożnienie koryta 
83.	Lipniak- Roboty utrzymaniowe - wykoszenie i wygrabienie porostu. Udrożnienie koryta
84.	Nieciecz- Roboty utrzymaniowe - wykoszenie i wygrabienie porostu. Udrożnienie koryta
85.	Udrożnienie koryta cieku granicznego Boreczek w km 0+000-0+700
86.	Miedzianka-Roboty utrzymaniowe - wykoszenie i wygrabienie porostu. Udrożnienie koryta
87.	Kanał Przeciwpożarowy w km 0+000÷1+100 gmina Lubsko
88.	Młynówka Późno-Strzegów w km 0+000÷8+850 gmina Gubin
89.	Młynówka Stargard Gubiński w km 0+000÷2+900 gmina Gubin
90.	Rzeka Chwaliszówka w km 0+000÷6+200 gmina Trzebiel
91.	Rzeka Ładzica w km 0+000÷9+100 gmina Gubin”

Oświadczam / oświadczamy, że nie orzeczono / orzeczono * wobec mnie / nas tytułem środka zapobiegawczego zakazu ubiegania się o zamówienia publiczne.
* niepotrzebne skreślić

........................., dnia................... 
................................................ 
(podpis Wykonawcy lub pełnomocnika, pieczęć

Zał. nr 1b do SIWZ

ZOBOWIĄZANIE DO ODDANIA DO DYSPOZYCJI NIEZBĘDNYCH
 ZASOBÓW NA POTRZEBY WYKONANIA ZAMÓWIENIA

Ja/My niżej podpisany/(ni) ………………………………………………………….……………
…………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………….…………………………………
(imię i nazwisko składającego oświadczenie)

będąc upoważnionym(mi) do reprezentowania: 
……………………………………………………………………………...……………………..
…………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………….……………………………
(nazwa i adres podmiotu oddającego do dyspozycji zasoby)

o ś w i a d c z a m(y), że wyżej wymieniony podmiot, stosownie do art. 22a ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. – Prawo zamówień publicznych (tj. Dz. U. z 2018 r. poz. 1986 z późn. zm.), odda wykonawcy: …………………………………………………...…………………………..
…………………………….………………………………….…………………………………. …………………………….………………………………….………………………………….
(nazwa i adres  wykonawcy składającego ofertę)

do dyspozycji w trakcie realizacji zamówienia niezbędne zasoby ……………………………..
…………………………….………………………………….………………………………….
…………………………….………………………………….………………………………….
…………………………….………………………………….………………………………….
 (zakres udostępnianych zasobów)

na potrzeby wykonania nw. zamówienia: Konserwacja koryt rzek i kanałów na terenie działania Nadzoru Wodnego Lubsko i Nadzoru wodnego w Zgorzelcu z podziałem na części:
92.	Lubata-Roboty utrzymaniowe - wykoszenie i wygrabienie porostu. Udrożnienie koryta
93.	Koci Potok-Roboty utrzymaniowe - wykoszenie i wygrabienie porostu. Udrożnienie koryta
94.	Płonka-Roboty utrzymaniowe - wykoszenie i wygrabienie porostu. Udrożnienie koryta
95.	Mytwa- Roboty utrzymaniowe - wykoszenie i wygrabienie porostu. Udrożnienie koryta 
96.	Lipniak- Roboty utrzymaniowe - wykoszenie i wygrabienie porostu. Udrożnienie koryta
97.	Nieciecz- Roboty utrzymaniowe - wykoszenie i wygrabienie porostu. Udrożnienie koryta
98.	Udrożnienie koryta cieku granicznego Boreczek w km 0+000-0+700
99.	Miedzianka-Roboty utrzymaniowe - wykoszenie i wygrabienie porostu. Udrożnienie koryta
100.	Kanał Przeciwpożarowy w km 0+000÷1+100 gmina Lubsko
101.	Młynówka Późno-Strzegów w km 0+000÷8+850 gmina Gubin
102.	Młynówka Stargard Gubiński w km 0+000÷2+900 gmina Gubin
103.	Rzeka Chwaliszówka w km 0+000÷6+200 gmina Trzebiel
104.	Rzeka Ładzica w km 0+000÷9+100 gmina Gubin”

Sposób wykorzystania ww. zasobów przez wykonawcę przy wykonywaniu zamówienia: …………........…………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………… 
…………………………………………………………………………………………………

W odniesieniu do warunków udziału w postępowaniu dotyczących wykształcenia, kwalifikacji zawodowych lub doświadczenia, zrealizuję / zrealizujemy  roboty budowlane lub usługi, których wskazane zdolności dotyczą:
…………………………….………………………………….………………………………….
…………………………….………………………………….………………………………….
…………………………….………………………………….………………………………….
…………………………….………………………………….………………………………….
 (zakres i okres  udziału przy wykonywaniu zamówienia)

………………………………………….. 		…….……………………………………
       (miejsce i data złożenia oświadczenia)                	(pieczęć i podpis osoby uprawnionej do składania  oświadczeń woli w imieniu podmiotu oddającego do dyspozycji zasoby)